如何持续、正确、安全地把事情做好?或许我们犯错是因为没有掌握相关知识;或许并不是,而是没有正确使用这些知识。

引言:”无知之错“与”无能之错“

  • 人类的错误分为两大类型。第一类是“无知之错”,犯错是因为没有掌握相关知识。第二类是“无能之错”,犯错并非因为没有掌握相关知识,而是因为没有正确使用这些知识。现在我们面临的错误更多是“无能之错“,也就是应该关注如何持续、正确地运用所掌握的知识
  • 如果解决某类问题的最佳方法还没有找到,那么只要人们尽力了,无论结果如何,我们都能接受。但是,如果人们明明知道该怎么做,但却没有做到,这类错误很难不让我们暴跳如雷。”无知之错“可以原谅,”无能之错“不被原谅
  • 即使我们已经付出了很大努力,但由复杂性造成的失败远比因为没有责任心而导致的失败多得多。我们所掌握的知识数量和复杂程度,已经超出了个人正常、安全和稳定地发挥其功效的能力范围

第1章:人人都会犯错

  • 在很多领域中,一些工作的复杂性远远超出了个人可以掌控的范围,即便是最能干的超级专家也难免会犯错
  • 我们并不无知,但无论进行多么细致的专业分工,无论接受数量多么巨大的培训,一些关键步骤还是会被忽略,一些错误还是无法避免
  • PS:这章中第一个案例让人感叹西方医学已经发展到了什么程度:沉在池塘底超过半个小时的小女孩,不但被救活还能完全恢复,与正常人无异

第2章:”关键点“比”大而全“更重要

  • 在复杂的环境中,专家们要应对两大困难:
    1. 人类记忆和注意力的谬误。在重压之下,人们特别容易忽视一些单调的例行事项
    2. 人们会麻痹大意,故意跳过一些明明记得的步骤
  • 清单会提醒我们不要忘记一些必要的步骤,并让操作者明白该干什么。这不仅是一种检查方法,还是一种保障高水平绩效的纪律

第3章:团队犯错的概率比单人要小

  • 清单为我们提供了一种认知防护网,能够抓住每个人生来就有的认知缺陷,如记忆不完整或注意力不集中
  • 如果让合适的专家聚在一起,并且让他们作为一个团队而不是作为个人进行充分讨论,那么严重的问题是可以被发现和避免的
  • 一个人免不了会犯错误,但许多人犯错的可能性会变得小一些,在团队协作中:
    • 用一套清单保证不遗漏任何简单的问题,不跳过任何简单的步骤
    • 用另一套清单来保证所有专家都对困难和意料之外的事情进行充分讨论,并共同商讨出解决方案

第4章:权利下放

  • 高层需要做的并不是直接进行决策,而是让大家积极参与讨论,让他们担负起自己的那份责任
  • 在面对极端复杂的问题时,高层应该尽可能把权力下放给一线人员,而不是将大权集中在自己手中。极端复杂的问题本来就是出乎人们意料的,对于此类问题,传统的中央集权处理范式是行不通的

第5章:简单至上

  • 有效团队合作的阻力来自”事不关己,高高挂起“的消极态度。细致的分工让团队成员只关心自己手上的事情,而对其他成员碰到的问题不闻不问
  • 另一方面,我们也不应该割裂地看待各项任务,认为只要把自己分内的工作做好就行了,而是应该为了更好地实现团队的目标而贡献自己的力量
  • 因此,清单上要有一个有助于促进团队合作的检查项:熟悉彼此的姓名,因为不知道彼此姓名的人往往不能很好地合作

第6章:人为根本

  • 清单有好坏之分。糟糕的清单模糊不清、不精确,冗长而不便使用。优秀的清单往往非常精确、高效、切中要害,即便在最危急的情况下也便于使用
  • 无论在编制清单的过程中多么用心、仔细,清单必须在现实中接受检验,因为现实往往比我们想象的更为复杂
  • 清单编制6大要点:1. 设定清晰的检查点;2. 选择合适的清单类型,如操作-确定或者边读边做;3. 简明扼要,不宜太长;4. 用语精炼、准确;5. 板式整洁,切忌杂乱无章;6. 必须在现实中接受检验

第7章:持续改善

  • 在改进过程中,决定删除一些项目的确是难度很大的事。简洁和有效之间存在矛盾:如果删减项目过多,那对安全性很重要的许多步骤就无法检查;如果保留项目太多,清单又会变得十分冗长,不便使用

第8章:清单,让世界更简单

  • 清单能帮助人们在投资过程中的每一步都尽力保持冷静、睿智的头脑,确保在必要时刻得到所需的重要信息,系统地进行决策,并和每个应该沟通的人进行充分交流
  • 精心设计的清单会帮助你节省有限的脑力,不让你的头脑被繁杂的检查项目所占据,让你解放出来处理更加困难的问题
  • 一定不能让清单变成僵化的教条,就算是最简单的清单也需要不断改进